Diagnose Brustkrebs – welche Therapien gibt's?

Eine davon ist sicher: „Welche Behandlungen und Therapien kommen nun auf mich zu?“ PD Dr. med. Christoph Tausch vom Brust-Zentrum in Zürich gibt eine Übersicht und erklärt, wie sich Diagnosestellung, Operation und die verschiedenen Therapien vor und nach der Operation aneinanderreihen.

Diagnosestellung

Die Diagnose Brustkrebs wird heute immer durch eine Gewebeentnahme (Biopsie) des verdächtigen Befundes gestellt. Durch bildgebende Verfahren (Mammographie, Ultraschall, eventuell Magnetresonanztomographie) werden weitere Befunde in derselben Brust und auf der Gegenseite sowie ein Befall der dazugehörenden Lymphknoten in der Achsel ausgeschlossen. Sollte aufgrund der Familiengeschichte oder der Tumorbeschaffenheit ein Verdacht auf erblichen Brustkrebs bestehen wird die genetische Beratung empfohlen. Zu den Untersuchungen, die Absiedlungen in andere Organe ausschliessen, gehört zum Beispiel das PET-CT. Diese werden nur bei Tumoren mit höherem Risiko vorgenommen.

Interdisziplinäre Planung und Behandlung

Die Behandlung sollte vorzugsweise in einem zertifizierten Brustzentrum oder einer angegliederten Einrichtung durchgeführt werden. Dort ist gewährleistet, dass Fachleute aus allen Disziplinen mit viel Erfahrung die Patientin betreuen. Zurzeit werden schon über 60% aller Brustkrebspatienten in der Schweiz in zertifizierten Brustzentren behandelt.

Chemotherapie je nachdem auch vor der Operation

In der präoperativen Konferenz legen Chirurg, Radiologe, Onkologe, Pathologe, plastischer Chirurg und Breast Care Nurse (Pflegeexpertin für Brusterkrankungen) den Behandlungsplan bis zur Operation fest. Die Operation ist nämlich nicht unbedingt der erste Behandlungsschritt. Sollte schon vor der Operation klar sein, dass die Patientin eine Chemotherapie brauchen wird (grosse oder aggressive Tumoren, ausgedehnter Lymphknotenbefall), kann diese der Operation vorgezogen werden. Damit kann man erreichen, dass mehr Frauen brusterhaltend operiert werden, weniger Lymphknoten entfernt werden müssen, das Ansprechen auf die Chemotherapie sichtbar ist und die Patientinnen bei entsprechender Tumorverkleinerung für die Chemotherapie besser motivierbar sind. Oft kommt es durch die präoperative Chemotherapie zum vollständigen Verschwinden des Tumors.

Brusterhaltende Operation oder Mastektomie (Brustabnahme)

Vor der Operation muss festgelegt sein, ob die Brust erhalten werden kann (ca. 70%) oder ob sie entfernt werden muss. Bei brusterhaltenden Operationen muss gewährleistet sein, dass der Tumor samt seinen Ausläufern vollständig entfernt ist. Durch ultraschall- bzw. röntgengesteuerte Operationen können Zweiteingriffe grossteils verhindert werden (>90%). Brusterhaltung macht nur Sinn, wenn die Brustkontur annähernd wiederhergestellt wird. In der Hälfte von brusterhaltenden Operationen gelingt dies zufriedenstellend mit der Entfernung des Tumors und einfachem Verschluss des Gewebes. Wenn mehr Gewebe entfernt werden muss, kommen sogenannte „onkoplastische“ Verfahren zum Einsatz. In Abhängigkeit von der Brustgrösse, der Brustform, der Tumorlage, und der Gewebsbeschaffenheit wird das verbliebene Gewebe so verschoben, dass die Brustkontur wiederhergestellt wird. Verwendet man dabei die Technik der Brustverkleinerung, so ist eine Grössenangleichung der anderen Brust notwendig, was seit Januar 2015 schweizweit obligatorisch von den Krankenkassen bezahlt wird.

Eine Brustentfernung (Mastektomie) wird vor allem dann durchgeführt, wenn der Tumor zu ausgedehnt ist, wenn mehrere Befunde gleichzeitig nachweisbar sind, bei Nachweis einer genetischen Belastung oder bei Patientenwunsch. Bei Brustentfernung kann heute in den meisten Fällen ein sofortiger Wiederaufbau (Sofortrekonstruktion) angeboten werden. Durch die gleichzeitige Operation kann – abgesehen vom bedeutenden psychologischen Vorteil für die Frau – ein Grossteil der Haut, gegebenenfalls auch die Brustwarze erhalten bleiben, was weniger Narben macht und die natürliche Brustform erhält.

Lymphknotenentfernung

Bei jeder Tumorerkrankung ist es wichtig zu wissen, ob die dazu gehörenden Lymphknoten betroffen sind. Musste man früher zu diesem Zweck alle Lymphknoten aus der Achsel entfernen, so genügt es heute bei der Mehrzahl der Fälle, nur die Wächterlymphknoten zu entnehmen (das heisst diejenigen eins bis drei Lymphknoten, in welche die Lymphe aus dem erkrankten Gewebe als Erstes gelangt). Der Befund des Wächters steht stellvertretend für die anderen Lymphknoten in der Achsel. Durch die alleinige Wächteroperation können die möglichen unangenehmen Begleiterscheinungen einer Achseloperation (Lymphstau am Arm, Taubheitsgefühl durch Verletzung von Hautnerven, Flüssigkeitsansammlungen in der Wundhöhle) vermieden werden. Heute kann man unter bestimmten Umständen auch schon beim alleinigen Befall vom Wächterlymphknoten auf die komplette Lymphknotenentfernung verzichten.

Therapien nach der Operation

Zur Verhinderung eines Rückfalls erhält jede Patientin eine sogenannte „adjuvante“ Therapie. Die Strahlenbehandlung (Radiotherapie) zielt vor allem auf die Verhinderung des lokalen Rückfalls ab, die medikamentöse Therapie (Antihormon-, Chemo- und Antikörpertherapie) soll vor allem Absiedlungen in anderen Organen (Metastasen) verhindern. Welche von den Therapien eingesetzt werden, wird individuell für jede Patientin an der postoperativen interdisziplinären Konferenz festgelegt.

Strahlentherapie (Radiotherapie)

Wenn die Brust erhalten wird, ist eine ergänzende Strahlentherapie notwendig. Diese besteht aus einer Bestrahlung der Gesamtbrust und zumeist auch einer zusätzlichen Zielbestrahlung des ehemaligen Tumorareals (Boost). Der Boost kann auch durch spezielle Applikatoren intraoperativ erfolgen.

Nach Brustentfernung werden nur bei sehr grossen Tumoren oder bei Befall von mehreren Lymphknoten die verbliebene Haut und das Gewebe des Brustkorbs sowie der verbliebenen weiteren Lymphbahnen zusätzlich bestrahlt.

Die Dauer der Bestrahlung ist unterschiedlich und erstreckt sich von 3 bis 6 Wochen, es wird dabei zum Schutz des gesunden Gewebes täglich nur eine kleine Dosis verabreicht.

Antihormontherapie

Liegt ein Tumor vor, bei dem das Wachstum der Brustkrebszellen durch die weiblichen Hormone angeregt wird, wird in jedem Fall die antihormonelle (endokrine) Therapie empfohlen. Diese bewirkt, dass die Bildung dieser Hormone bzw. ihre wachstumsfördernde Wirkung auf die Krebszellen unterdrückt wird. Vor der Abänderung (Menopause) wird vor allem Tamoxifen verabreicht ev. kombiniert mit einer medikamentösen Ausschaltung der Eierstöcke. Nach der Menopause kommen zusätzlich zum Tamoxifen die sogenannten Aromatasehemmer zum Einsatz. Heute wird bei vielen Patienten die Ausdehnung der endokrinen Therapie von 5 Jahren auf 10 Jahre verlängert.

Chemotherapie

Ist der Tumor nicht hormonempfindlich (Antihormontherapie wirkt auch nicht) oder weist der Tumor ein hohes Rückfallrisiko auf, dann kommt die Chemotherapie zur Anwendung. Ob zur Antihormontherapie eine Chemotherapie tatsächlich notwendig ist, wird in Einzelfällen noch durch Genprofile am Tumorgewebe bestimmt.

Die Chemotherapie wird nach verschiedenen Schemata verabreicht. Die wichtigsten Substanzen sind dabei die Anthrazykline und die Taxane. Je nach Schema wird die Therapie in wöchentlichen, zweiwöchentlichen oder dreiwöchentlichen Intervallen verabreicht und dauert insgesamt drei bis sechs Monate. Durch den Einsatz von vielen verschiedenen unterstützenden Massnahmen wurde die Chemotherapie in den letzten Jahren patientenfreundlicher. Gerade in der letzten Zeit machen neue Kühlhauben Hoffnung, die während der Verabreichung der Chemotherapie getragen werden, um bei den Patientinnen den Haarverlust zu vermindern.

Antikörpertherapie bei Her-2Gen

Weist der Tumor das Her-2Gen auf, welches ein schnelles Wachstum und die Ausbreitung fördert, dann kommt eine Antikörpertherapie mit Trastuzumab über ein gesamtes Jahr zur Anwendung. Auch diese Therapie wird wie die Chemotherapie vor allem intravenös verabreicht und erreicht seine Wirkung nur in Kombination mit einer Chemotherapie. Um Nebenwirkungen der Therapien gut zu behandeln und mögliche Rückfälle früh genug zu identifizieren, werden Brustkrebspatientinnen in regelmässigen Nachsorgeuntersuchungen betreut.

Je nach Situation beginnt die Behandlung bei Brustkrebs mit der Operation oder der Chemotherapie.

PD Dr. med. Christoph Tausch ist Brustchirurg am Brust-Zentrum in Zürich. Er ist als Belegarzt an der Klinik Hirslanden in Zürich tätig.

Die Privatklinikgruppe Hirslanden umfasst 17 Kliniken in 10 Kantonen, viele davon mit einem ambulanten Chirurgiezentrum und einer Notfallstation. Sie betreibt zudem 4 ambulante Praxiszentren, 17 Radiologie- und 5 Radiotherapieinstitute. Sie finden in jeder einzelnen Klinik optimale Voraussetzungen für eine rasche und umfassende Behandlung.